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2018年11月26日 星期一

類風濕性關節炎指端腫痛


類風濕性關節炎指端腫痛
林鉅超 醫師
【摘錄自命鑰:幸運的中醫之路-癌症與急雜病篇】
類風濕性關節炎為一種原因不明的慢性多系統發炎性疾病。此病主要侵犯滑膜組織,
造成疼痛、腫脹和僵硬。多以對稱性的方式侵犯周邊關節,可導致軟骨破壞,硬骨
侵蝕,造成關節變形與關節功能喪失。近端關節(指、腕、肘、肩、頸、下肢膝、髖
)會有發炎疼腫痛,可侵犯多個關節,也可以侵犯身體的其他部位(虹膜、腎絲球)
一種多系統性的慢性發炎疾病。
類風濕性關節炎在台灣的盛行率約為0.4%,好發於20-45歲中年人,女性與男性比約
3:1。但是兒童和年輕人也可能罹患此病。可能導致類風濕性關節炎原因:(1)
因遺傳(流行病學顯示帶HLA-DR4基因之個體患類風濕性關節炎之機會為一般人的6
)(2) 環境因素:藉由遺傳因子與環境因子之間的互相作用而引起,也就是說帶有
某一特定基因不一定會得病, 此特定基因必須在某種特定環境下才發病。此種
誘發因子可能為細菌或病毒抗原。(3)荷爾蒙、神經系統和免疫系統的相互作用。
先激活了T細胞,進而活化了巨噬細胞,巨噬細胞於是分泌發炎性細胞激素
(eg:TNFa,IL-1),使滑膜增生和肥大、膠原釋出,最後導致軟骨破壞,硬骨侵蝕
,引起關節損傷、變形與關節功能喪失。
【臨床表現】:
患者常有清晨僵硬之感覺,受侵犯關節有疼痛、腫脹、以及壓痛。受侵犯之關節
依序為掌指關節、腕關節、以及近端指間關節。
其他部位病症包括﹕發燒、食慾不振、虛弱、疲勞、皮下結節、血管炎、鞏膜表
層炎、鞏膜軟化、乾燥症候群、心包膜炎、心肌炎、肋膜炎、肺間質性纖維化、
Felty氏症候群(類風濕性關節炎併發脾腫大以及中性球缺乏)、骨質疏鬆症及肌炎
等。
【實驗室方面依據】﹕
血液學檢查、紅血球沈降率(ESR)RA 類風濕性因子、滑膜液分析、和關節X光片
等。
【診斷標準包括下述7種】﹕
1.晨間僵硬超過一小時﹕關節在早晨起床時有僵硬的感覺,而且此僵硬之感覺須
經活動超過一小時之後才逐漸消失。
2.十四關節區中有三個以上關節炎。此十四關節區為﹕
掌指、腕、近端指間、肘、膝、踝、以及蹠趾關節。
3.手部關節炎。
4.對稱性之關節炎。
5.類風濕結節﹕皮下出現小結節。
6.類風濕因子﹕血液中出現一種名為類風濕因子之自體抗體。
7.X光片可發現典型之類風濕性關節炎的變化(包括關節邊緣性侵蝕,或關節周邊
骨質疏鬆)
此診斷標準具有高度之敏感性及特異性。若符合上述四點或四點以上者,則應高
度懷疑為類風濕性關節炎。
【西藥治療】:
 目前多主張在病人的關節產生不可恢復性的損害之前,就開始採取積極有效之
治療。常用藥物可分為﹕
1.非類固醇抗發炎藥物 (NSAID)。通常為首先被考慮使用的藥。但根據不同的
病情,常須搭配 DMARD使用。
2.類固醇藥物。多以低劑量之類固醇藥物 (10mg prednisone/) ,可有效地控制
病情, 保持關節的功能。
3.疾病修飾的抗風濕藥物 ( d i s e a s e - modifying anti-rheumatic drugs),
 亦稱D M A R D 。此類藥物可修飾或改變類風濕性關節炎所引發之破壞, 包括﹕
methotrexate, hydroxychloroquine, 金製劑gold, D-penicillamine, sulfasalazine,
 leflunomide, azathioprine,minocycline 等。而Methotrexate(MTX) 常為初期DMARD
之首選藥物。此類藥物作用較慢,常須2-6個月之久才產生最大效果。為得到最佳療效
,其間常須服用類固醇以控制病情。
4.生物性DMARD:發展出對抗此些細胞激素 (例如TNFa, IL-1)的生物製劑。此類可有
效控制病情,作用較傳統之DMARD 為快。但須注意其長期服用的副作用,如感染,胃
腸傷害等。其中多數患者須要NSAID、類固醇、DMARD
等的藥物混合搭配使用。

楊女士(C9351)36歲。於2008年發現罹患「類風濕性關節炎」。當初發病以近
端指腕關節紅腫痛,併發口瘡反覆不癒,因而在免疫風濕科診斷確定。開始服用
MTX及類固醇10mg/天。
2010/09/30 初診,近幾個月類風濕性關節炎的症狀又漸加重,手掌指、手腕腫
痛,口瘡易發不癒。身體微發熱。
脈滑弦微緊略緩,尺膚偏熱。月事規則, 舌苔微白。血壓:120/75mmHg
診斷:風濕挾熱,濕熱痺症。
治則:祛風清熱,舒筋活血。
Rx(/單位) x3
當歸2.5 赤芍4 川芎1.5 穿山龍10
海風藤10 忍冬藤10 丹參3 仙鶴草5
木防己2 桑寄生3 知母3 黃芩2
羅漢果1枚 生炙甘草各2.5 麻桂各1
製南星2 茵陳3 薑半夏1.5
(三生飲4 桃仁3 酸棗仁5 烏貝散3 川紅花1 附塊1.5 )絹布包
藥粉(/單位)
疏經活血湯3 六軍散1.5 三生飲1
紫金錠0.3 水牛角末0.2
胃散3.0 五苓散1 白散1
2 x 10
烏珠丸 1x2x14
消瘤丹 1x2x14
【按】:此方量大,且多方圍剿,從免疫發炎細胞下手,立竿見影。
2010/10/22 複診。服藥後,疼腫俱改善,口瘡亦減。值秋意漸濃,近二日指端
關節又有微痛,於是自服用秋水仙素。自謂婦科超音波檢查,發現有巧克力囊腫
,與子宮肌瘤, 希望一併處治。
脈滑弦緩,血壓:100/60mmHg
Rx: 處方同2010/09/30,藥帖加入(狶簽草6 地鱉蟲1.5)x3帖 餘藥同前。
2010/11/12 類風濕疼痛未再發作,西藥已改為隔日減半服用。口瘡偶發輕微
GPT:40,血壓:90/60mmHg
脈弦滑微短數,關略緊。胃脘不適。此乃外感先兆。
予祛風散寒劑。
(方略)
2010/12/17
前外感癒後,併發口瘡,右手5th指,左手2th指均發腫痛。又適逢月事來潮。
雪上加霜。
脈滑弦略緊,血壓:130/80mmHg。苔微白。囑其停用西藥,全以中藥處治。
Rx(/單位) x4
金銀花5 忍冬藤10 絞股藍2 黃藥子1
羅漢果1枚 貫眾3 虎杖2 川連1.5 竹茹2 茵陳3 知母6 合歡皮3 陳皮3 蒲公英10
土茯苓3 穿山龍5 薑半夏1.5 製南星3 柴胡1 玄胡3 麻桂各1
(三生飲3 烏貝散3 附塊1.5 酸棗仁5 杏仁3 生石膏1)絹布包
藥粉(/單位)
疏經活血湯2 六軍散1 三生飲2
紫金錠0.3 消瘤丹0.5 胃散3.0 大順散2 麻杏甘石湯1.5
2 x 10
烏珠丸 1x2x14
消瘤丹 1x2x14
景天片 1x2x14
吹喉散 1
2011/01/21 回診,諸症無恙,血壓: 90/60mmHg,脈滑弦略大小。
取藥同2010/12/17
2011/05/13檢查驗血(on 2011/03/21) WBC 6600kRBC 3.74MHb 12.7 MCHC 34
 PLT 278kSeg/Lym 52.2%/40.1% Mono 3.8%Eos 3.8%Baso 0.1%GPT 49
CRP(+)。口瘡(-),左大拇指微痛,脈弦略緊沉。血壓:105/60mmHg。二便均可。
至此,當去濕養陰,抗氧化為主,可保病不易再發。類似此微痛與口瘡,隔1-2
月發作,漸漸平緩。
2011/10/21再度抽血檢驗,血象完全正常,CRP(-)
2011/12/16抽血檢驗,CRP(-)RA11.4(0-18)。爾後2012/04/13追蹤檢查,
CRP(-)GPT40Creatinine0.52
2012/04/13病患一直以(烏珠丸、消瘤丹、八珍丸),善後鞏固療效。病未再發。

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