談中醫急重證的處理原則與應用
林鉅超 醫師
有人問：「教學生、寫醫書，會製造同行產生競爭，為何要做呢？」，整個醫
療界就像個金字塔型的結構，從最基層的民俗療法到最頂端疑難雜證的處理，都有
不同醫護人員作治療，就看你站在那一層次而言。
中醫決不要妄自菲薄，很多是現代醫學的盲點，但還有很多層次的工作與現代
醫學一樣可以做得更加突出，當然仍有一些是中醫無法與現代醫學相比較的，如急
救，開刀...等等。
中國醫學在急證的治療上，古代就有所謂的「走方郎中」，因為沒有好的學理
來支持闡述，因此流為偏方，流落廟宇藥籤；在民間偏方治療急證分為三種：
一、頂法：即為吐法。
二、串法：即為下法。
三、截法：在病程進展過程發展非常厲害時，對此病做立即中斷，如病人正在吐血
，先止血，呼吸心跳快停止時，使之恢復正常，這種是急救的一種辦法
它不無限於用藥、針灸或其他手段方法。
古代用丸藥散劑的例子：方劑中的通關散，傷寒論中的瓜蒂散算是「截法」的一種
這僅是古書所保留的一小部份。在急重證偶爾被用到的例子：如中風用王清任的補
陽還五湯在何時可用，何時不能用呢？答:出血型中風不能用，栓塞型中風可用，
下肢截肢、肺部動手術，手術後產生血栓（embolism）跑到大腦、小腦產生中風現
像，出現在脊髓稱為脊髓中風，假如在小血管輕度栓塞稱「類中風」。
秋天天氣變涼變乾燥，尤其中老年人平常活動量少，晚上吃飽後就寢，第二天
起來，或到傍晚發覺手麻，腳漸漸無力，此為大腦動脈栓塞。飽食後血液跑到腹腔
，大腦血流量減少，若病人本身有動脈硬化，天氣一冷則血管拘急，此處出現病灶
，可用補陽還五湯。更複雜的病情例如：病人本身就有冠心病，冠狀循環不足，秋
天吃了烤肉、月餅等，隔日走路不穩右半側全癱腦血管栓塞，神識清醒，其他檢查
都正常，如何處理這種情況？此時再用補陽還五湯會出人命，因為吃下去後心臟會
先加壓收縮，全身血管也是先收縮，加壓後的力量撐開痙攣的血管，此時腦循環會
改善，但冠心循還不佳者，心臟受不了壓力，造成心臟缺血更嚴重，產生二度栓塞
。現代醫學處理方法先打點滴，稀釋血液；原則上腦內有栓塞不能使用強烈的血管
擴張劑，防止血液往末梢循環，所以有心臟、腦、血管問題的人進食六、七分飽剛
好，以免血液往腹腔集中出問題。
如何防止二度栓塞，中醫使用芳香開竅藥，古代用蘇合香丸，或使用便宜好用
的冰片、梅片，擴張心臟血管，但會使血管耗氧量增加，所以可以使用附子強心，
提高心臟功能，強心後腹腔血液須回流，所使用的方法為「胃腸道運動法」可用輕
瀉法，例如：防風通聖散，減輕腹壓並使血液回到循環系統。
再舉個例子：若有個病人，體胖、肚子大，以補陽還五湯吃下去後，心臟悶痛
，腳也腫起來了，原因就是心臟負擔加大，靜脈回流未完全回到心臟，末梢血管擴
張，血液流到末梢造成心臟缺血、缺氧所以腳腫，此時處理不能利尿，應以心臟中
樞加壓，足腫可消。病人吃完補陽還五湯加附子、冰片後拉肚子、肚子痛，因為血
管運動後四肢末梢血液跑到腹腔，腹腔血管運動量瞬間加大，很快產生腹瀉，此為
血管運動所產生的腹瀉。所以應減輕腹壓，把這些血液調回來用以減少血液鬱積，
減輕腹壓可用防風通聖散或三黃丸，有瀉能止、大便不通可通，似傷寒論的桂枝湯
，有汗能止，無汗能發的道理。
再談乾薑、桂枝、芍藥、甘草四味藥的作用，芍藥有鎮靜神經作用，使血管擴
張，若腳痙攣以芍藥配方，血管擴張，血循環改善了，腳就可以伸直。甘草有類似
類固醇的部分作用，亦可緩和藥物的反應，大劑量可以補充身體鈉、鉀離子，當身
體心律不整時可再加阿膠補充鈣離子，血中需要攜帶這些物質的球蛋白，所有的疾
病皆是球蛋白出問題，不足需補充，重病或長期營養不良、老年人出毛病不是因為
球蛋白不足而是球蛋白變性，雞子黃用於治療神經性疾病，像神經受病毒侵襲的脫
髓鞘證或腦膜炎，須藉助大量的雞子黃，一天服七、八顆以補充不足。
桂枝本身可擴張末梢血管使血液往周邊組織跑，心肺屬於循環中樞，胃腸道，
腹腔不是循環中樞但可貯存大量的血液備用，如：脾臟、肝臟應急時血液調回中樞
使用。乾薑可推動小動脈，小動脈之前都有擴約肌負責開關，閉合起來時血壓會升
高，打開血壓會下降，腎臟尿不出來時即是小動脈擴約肌閉合起來了。乾薑可推動
小動脈，並非控制擴約肌，而是使小動脈縮收，使血液擠壓過去。小動脈分佈多見
於鼻腔、慢性鼻炎、過敏性鼻炎，早上起來鼻子塞住，因為晚上睡覺，血液跑到腹
腔，鼻子血流降低，起床或夜半醒來，大腦一活動，心肺活動也在這瞬間啟動加速
，鼻腔血管無法馬上收縮，血液無法立即回流，此時滲透壓開始增大，鼻腔分泌物
開始出來，這是以循環力學的關點來討論此事。
如何運動小血管呢？在小動脈，尤其小動脈分叉處有許多血球（mast cell 肥
大細胞為主）聚集，這種細胞是觸發過敏反應的第一部，大部分生化反應、發炎反應
皆由此觸發出來。若肥大細胞缺氧時會釋出一些發炎物質，這些血球若回到血循環中
，一個人將處於發炎過敏狀態，這些細胞越不運動，累積越多，分泌越多組織胺、發
炎物質使血管通透性增加，血漿成分外滲，因此過敏的人臉會浮腫。
如何使這些細胞回到崗位，最簡單方法是血管運動，中國藥有許多處方設計可以
運動血管如：傷寒論中的桂枝湯、麻黃湯條文就是講這種動作。前兩個禮拜有一個病
例，小孩高燒不退，舌起紅赤，身上冒出似水痘的疹子，出現敗血症的現像，此病並
非真正敗血症，卻可用酸血症的治法，是陽明病的治法，桂枝加白虎湯再加腸胃道清
理防風通聖散，此乃過敏鐵三角（1.腸，2.皮膚、神經，3.肺、鼻），過敏反應在其
中三者游走如：過敏性大腸炎、皮膚過敏、神經酸痛、神經炎、肺部呼吸系統的問題
，像氣喘、鼻過敏、支氣管等。此病例近似敗血症的情況，治療當先1.清理胃腸道，
去除酸血症，2.以皮類藥調水例如：茯苓皮、大腹皮，再用大劑量的銀花
中有些小血管收縮攣急，有些小血管充血鬱積如一灘死血，過敏細胞得不到充分氧氣
會放出許多致熱素，要除掉這些致熱素就使血液循環恢復正常運行。結果病人吃了一
帖藥燒便退了，第二星期小孩便可來門診，病好後渾身脫皮屑，為什麼皮膚會脫皮屑
？是因為過敏血球在皮下鬱積，被帶走後皮膚角質化會加快。
消化道出血吐血：腸胃道運動關係著處方用藥。在傷寒論陽明篇中承氣湯系列可
影響到心、肺、膽汁流量、自律神經、睡眠好壞。消化道從口吞下後經喉頭、食道一
直到肛門，是一正常的自律性蠕動波，此蠕動波若破壞，則個胃腸運動就糟糕了，產
生噁心想吐、肚子發脹、下瀉，在正常下這種運動會有一個節律轉換處稱為崔氏韌帶
(Treitz's ligament)，由此韌帶以上稱上胃腸道，以下稱下胃腸道。過了韌帶這節
點以下就吐不出東西來，腸子好像是被一條繩子在那裡懸吊著。
所謂胃腸運動四大法則：
一、上動下不動：有兩種情況
1.上動得很厲害如急性胃炎，飲入即吐，肚子脹氣，也不拉，此為較嚴重的狀況。
2.有壓力情緒不穩，不大便，飯越吃越多，但下腸道運動量差，拉不出屎來，此
為較嚴重情況。用藥讓下腸道輕輕運動。可治打嗝，張仲景治療選用調胃承氣湯。
二、上動下動：就是最近流行的「甲魚卵症後群」即痢疾、霍亂，西藥用止瀉劑，
吃後好像不拉了但病人就是不舒服，長久下來膽道會出問題，膽結石，膽汁出毛
病。用六一散，散劑吸附腸壁，下腸運動量便可緩衝下來，還有一個好處，這些
散劑可以緩衝胃的蠕動，也可用香連丸，假如是感染性，可再加白頭翁湯或大量
的金銀花止瀉。
三、上不動下動：不想吃，寒實結胸、臟結或一直腹瀉，治療方法用溫熱藥讓上腸
道運動，半夏瀉心湯，要讓下面蠕動量改善用散劑收斂劑，或木香、黃連，還
有一種方法可用參類如粉光蔘，適於多屬寒症者。
四、上不動下不動：吃不下，不大便，有腸阻塞症狀，多是功能性，可能是電解質
流失，例如：用了過量的利尿劑，不吃不拉，肚子脹痛得很，或機械性因素如
：大腸癌長瘤塞住了。不管什麼問題，要用推動的藥，以溫下法推動，同時可
以帶動上面的運動，如膽石症的病人，併發大便不通順，反之，大便不通而導
致膽石症，下腸道蠕動量不夠，造成膽汁分泌遲緩，日積月累導致膽結石。
假如今天請你用瀉下藥、通下的觀點以腸胃道運動四大法則來討論防風通聖散
、麻子仁丸、調胃承氣湯此三張處方的作用機轉與適用情況，動動腦筋，不同環境
，不同方法能影響到什麼程度？為什麼有人便秘用瀉下藥無效，反而用補中益氣湯
就解決了（但此人可無氣虛脈症的現像），或用附子、乾薑或用柴胡加龍骨牡蠣湯
照樣瀉，這完全是不同的思路，不同的處方，今天用柴胡加龍骨牡蠣湯是利用鎮靜
脊髓神經緩解緊張使蠕動運動量恢復。
紫外光敏感性皮膚病很難治，只要有一點點熱，病人渾身起Mast cell的反應
甚至劇烈到休克昏倒，整天只能呆待在冷氣房中，治療以減敏，再加血液清理藥。
急性肝病大劑量黃連、茵陳或大劑量龍膽瀉肝湯或許每次都很順利，但是有時候會
碰到不順利的時候，如何去克服這些難題，這才是思考的重點。
急性肝炎不可一直使用清熱解毒藥，迷信去黃膽非茵陳、梔子、龍膽草不可，
以至戕伐攻克過甚，將導至急性期後加速肝硬化及膽管萎縮乃至阻塞。適量的活血
化瘀(中後期)，與建立腸胃蠕動規律有助於肝細胞的再生。有人因感冒風寒久不癒
導至肝炎(非病毒性A、B、C、D、E肝炎)，乃生肝癌此時有所見也。治病不是見病是
病，宜多思考前因後果更不是症狀歸類就可解決，藥無特效藥病無絕對不可治之病，
審因求源將使治病更得心應手，與
于1997年9月 對中特醫師演講手稿
